基準該当事業所 | 申請書一覧 | 介護保険課

基準該当事業所の登録申請等について

　基準該当事業所の新規登録、変更、廃止・休止・再開をする際には、後志広域連合に申請書の提出が必要となります。下記の様式をご利用ください。
　書類の提出については郵送にてお願いします。

新規登録申請

　新規申請の場合、概ね登録予定日の2か月前までに登録申請書類を提出してください。提出後、申請書類の内容確認・審査を行い、人員基準等を満たしていることを確認した上で登録の手続きを行います。

登録申請書

登録申請書（別紙様式第十号（一））(エクセル形式：39KB)

付表及び添付書類一覧

　添付書類に変更がありますので必ず確認してください。

基準該当訪問介護（付表1）及び添付書類一覧(エクセル形式：48KB)
基準該当訪問入浴介護（付表2）及び添付書類一覧(エクセル形式：43KB)
基準該当通所介護（付表3）及び添付書類一覧(エクセル形式：60KB)
基準該当短期入所生活介護【単独型】（付表8-1）(エクセル形式：55KB)
基準該当短期入所生活介護【空床利用型・本体施設が特養の場合の併設事業所型】（付表8-2）(エクセル形式：57KB)
基準該当短期入所生活介護【空床利用型・本体施設が特養以外の場合の併設事業所型】付表（8-3）(エクセル形式：62KB)
基準該当福祉用具貸与（付表11）及び添付書類一覧(エクセル形式：31KB)

参考様式

2-3_3_（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・ケアマネ）(エクセル形式：15KB)
1-3_1_指定居宅サービス事業所等添付書類一覧(エクセル形式：17KB)
1-3_2_（参考）変更届への標準添付書類（居宅・施設）(エクセル形式：44KB)
1-3_3_（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（居宅・施設）(エクセル形式：15KB)
1-3_参考1_01_勤務表_訪問介護(エクセル形式：107KB)
1-3_参考1_12_勤務表_汎用(エクセル形式：137KB)
1-3_参考2 平面図(エクセル形式：11KB)
1-3_参考4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル形式：10KB)
1-3_参考6_誓約書(エクセル形式：27KB)

変更届

　変更日より10日以内に届出を行ってください。
　期日を過ぎての提出の場合は、遅延理由書(任意様式)の提出が必要となります。

変更届出書（別紙様式第十号（二））(エクセル形式：24KB)

再開届

　再開届は再開予定日までに届出を行う必要があります。

再開届出書（別紙様式第十号（三））(エクセル形式：21KB)

廃止・休止届

　廃止届・休止届については予定日の1ヶ月前までに届出を行う必要があります。

廃止・休止届出書（別紙様式第十号（四））(エクセル形式：24KB)

加算の届出

　加算の届出と算定開始月については下記のとおりとなっています。
　書類の提出については郵送にてお願いします。

　・毎月15日以前に届出→翌月から算定可
　・毎月16日以後に届出→翌々月から算定可

介護給付費算定に関する事項

（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜基準該当サービス事業所用＞(エクセル形式：27KB)

　令和6年度介護報酬改定により、令和6年4，5月と6月以降で算定できる加算が異なります。
　そのため、令和6年4，5月算定分の届出は（別紙様式1-1及び別紙様式1-2）を、6月以降算定分の届出は（別紙様式1-1-2及び別紙様式1-2-2）により届け出を行ってください。
　なお、令和6年4月算定分の届出については、4月15日（月）までに、ご提出をお願いします。

（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＜基準該当サービス事業所用＞(エクセル形式：199KB)
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＜介護予防＞＜基準該当サービス事業所用＞(エクセル形式：153KB)

（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＜基準該当サービス事業所用＞(エクセル形式：227KB)
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＜介護予防＞＜基準該当サービス事業所用＞(エクセル形式：130KB)

その他申請書

様式第4号（代理受領申出書）(ワード形式：10KB)

このページの情報に関するお問い合わせ先
後志広域連合　介護保険課TEL：0136-55-8013