(総合事業)通所型サービス
1.指定申請書
- 指定申請書 (別記様式第1号)(ワード形式:60KB)
2.指定申請に係る添付書類一覧
- 指定申請に係る添付書類一覧(別添)(エクセル形式:24KB)
3.介護予防・日常生活支援総合事業の指定に係る記載事項
- 介護予防通所介護相当サービス(付表4)(ワード形式:21KB)
- 基準該当介護予防通所介護相当サービス(付表5)(ワード形式:21KB)
- 緩和した基準による通所型サービス(付表6)(ワード形式:21KB)
4.申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
- 添付書類…定款・条例・登記事項証明書など
5.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 従業者の勤務態勢及び勤務形態一覧表(参考様式1)(エクセル形式:23KB)
- 添付書類…勤務表・組織図
6.管理者及び代表者の経歴
- 経歴書(参考様式2)(ワード形式:40KB)
7.事業所の平面図
- 平面図(参考様式3)(エクセル形式:16KB)
- 居室面積一覧(参考様式4)(エクセル形式:22KB)
8.設備・備品等に係る一覧表
- 設備・備品等一覧表(参考様式5)(ワード形式:26KB)
9.運営規程
- 添付書類…運営規程
10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)(ワード形式:26KB)
11.サービス提供実施単位一覧表
- サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)(ワード形式:24KB)
12.当該申請に係る資産の状況
- 添付書類…決算書など
13.総合事業費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4)(エクセル形式:17KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙19)(エクセル形式:20KB)
14.介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書
- 誓約書(参考様式9)(ワード形式:33KB)
15.役員の氏名等
- 役員名簿(参考様式10)(エクセル形式:19KB)
16.資格を証明する書類
- 添付書類…資格取得を証明するもの、研修等受講を証明するもの
17.雇用契約書(雇用確約証明書)
- 雇用証明書(参考様式13-2)(エクセル形式:31KB)
18.建築基準法・消防法の検査済証等
- 建築基準法及び都市計画法に関する事項(参考様式15)(ワード形式:30KB)
このページの情報に関するお問い合わせ先
後志広域連合 介護保険課TEL:0136-55-8013
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