居宅介護支援事業所
居宅介護支援事業所の指定申請等について
居宅介護支援事業所を新規指定(指定更新)、変更、廃止・休止・再開をする際には、後志広域連合に申請書の提出が必要となります。下記の様式をご利用ください。
新規指定申請
新規申請の場合、概ね指定予定日の2か月前までに指定申請書類を提出してください。提出後、申請書類の内容確認・審査を行い、人員基準等を満たしていることを確認した上で、指定の手続きを行います。
指定更新申請
平成18年4月施行の改正介護保険法で、指定基準等を遵守し、適切な介護サービスを提供することができるかを定期的にチェックする仕組みとして事業者の指定に有効期間(6年ごと)が設けられました。事業者は6年ごとに指定の更新を受けていただくこととなります。
指定の更新を受けなければ、指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなりますので、概ね指定有効期間満了日の2か月前までに更新申請書類を提出してください。
指定の更新を受けなければ、指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなりますので、概ね指定有効期間満了日の2か月前までに更新申請書類を提出してください。
指定申請書
- 指定申請書(別記様式第1号)(ワード形式:61KB)
- 指定更新申請書(別記様式第2号)(ワード形式:58KB)
指定申請に係る添付書類一覧
- 指定申請に係る添付書類一覧(別添)(ワード形式:40KB)
事業所の指定に係る記載事項(付表)
- 居宅介護支援(付表10)(ワード形式:44KB)
参考様式
- 勤務表(エクセル形式:36KB)
- 管理者及び代表者の経歴(ワード形式:40KB)
- 平面図(エクセル形式:16KB)
- 設備・備品等一覧(ワード形式:26KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式:26KB)
- 誓約書(ワード形式:35KB)
- 役員名簿(エクセル形式:28KB)
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード形式:56KB)
- 雇用証明書(エクセル形式:31KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル形式:41KB)
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式:39KB)
変更届
変更日より10日以内に届出を行ってください。
期日を過ぎての提出の場合は、遅延理由書(任意様式)の提出が必要となります。
期日を過ぎての提出の場合は、遅延理由書(任意様式)の提出が必要となります。
- 変更届出書(別記様式第2号)(ワード形式:38KB)
廃止・休止・再開届
- 廃止・休止・再開届出書(別記様式第3号)(ワード形式:37KB)
このページの情報に関するお問い合わせ先
後志広域連合 介護保険課TEL:0136-55-8013
後志広域連合 介護保険課TEL:0136-55-8013